Intake Form

Dewasa — Pribadi & Rahasia

Fitrah Hati Hypnotherapy

Data Pribadi

1. Tanggal

2. Nama

Panggilan

Jenis Kelamin

L P

3. Alamat

Kota

4. Pekerjaan

5. Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Usia (thn) Terisi otomatis saat tanggal lahir dipilih

6. Telp (HP)

7. Agama

8. Status

Menikah Belum Menikah Janda / Duda

9. Nama pasangan (jika sudah menikah)

Relasi dengan pasangan

Baik Biasa Buruk

10. Jumlah anak

Nama / Usia anak

Latar Belakang

11. Bagaimana Anda tahu mengenai kami?

Seminar Referensi Internet

12. Anda datang ke kami atas

Niat sendiri Permintaan

13. Relasi saat anak-anak / remaja

Dengan ayah

Baik Biasa Buruk

Dengan ibu

Baik Biasa Buruk

14. Masalah/kondisi yang ingin diatasi melalui sesi hipnoterapi

Keyakinan & Pengalaman Terapi

15. Apakah Anda yakin bisa sembuh dari masalah ini?

Ya Tidak

Apakah yakin masalah ini karena keturunan?

Ya Tidak

Pernah ada figur otoritas yang mengatakan masalah ini tidak bisa sembuh / sulit diatasi?

Ya Tidak

16. Pengalaman mengatasi masalah sebelumnya

Hipnoterapi

Psikolog / Psikiater

Dokter

Konseling

17. Pernah hipnoterapi sebelumnya — yakin berhasil masuk hipnosis?

Ya Tidak

18. Pemahaman tentang hipnosis

Tidur Tidak sadar Rileks & pikiran fokus

19. Ada hal yang ditakutkan mengenai hipnosis / hipnoterapi?

Ada Tidak

20. Skala Emosi (0–10)

Skala 0 = biasa saja. Skala 10 = sangat mengganggu. Isi emosi yang dirasa perlu saja.

Kondisi Kesehatan

21. Kondisi Anda saat ini

22. Pernah perawatan dokter di tahun-tahun sebelumnya?

Ya Tidak

23. Apakah Anda mengalami / sakit

Jantung Stroke Hipertensi / Hipotensi Asma Diabetes Epilepsi Kehamilan Cerebral Palsy

24. Apakah saat ini minum obat?

Ya Tidak

25. Sedang dalam penanganan dokter / psikolog / psikiater?

Ya Tidak

26. Masalah fisik yang sering dialami

Sinus Sakit kepala sebelah Leher belakang kaku Sariawan / gusi luka Pundak kaku Punggung atas kaku Punggung bawah / pinggang kaku Kram saat menstruasi / tidak lancar Kram / kaku pada tangan & persendian Sembelit Asam lambung berlebih Tangan dingin Kaki dingin Kaki kaku Kaki bengkak

Penutup

27. Bagaimana Anda tahu sudah berhasil mengatasi masalah? (contoh)

28. Perubahan positif apa yang pasti terjadi bila berhasil mengatasi masalah?

Perlindungan Data Pribadi — Dengan ini saya menyatakan mengizinkan hipnoterapis untuk menghimpun dan memproses informasi terkait data pribadi saya untuk kepentingan proses konseling dan/atau hipnoterapi yang saya jalani.

Yang menyatakan (nama lengkap)